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Definiendo los Cargos Usuales, Acostumbrados y Razonables (UCR)


Los Cargos UCR no son regulados por el estado ni el Gobierno Federal.
Medicaid es una entidad que publicas sus cargos UCR.

Los Proveedores de cuidados pueden tener caros UCR (Cargos Actuales)diferentes A los cargos UCR (Cargos Permitidos) de las compañías aseguradoras. Cuando una compañía de seguro tiene los Cargos UCR (Cargos Permitidos) por debajo de los proveedores de cuidados (Cargos Actuales), el paciente entonces es responsable por la diferencia. Esto es llamado el Balance de la Cuenta.

El tipo de plan que el paciente ha seleccionado (PPO, POS, EPO, PHO, IPA, Programa Manejado de indemnidad y HMO), determinan el balance de la cuenta y la responsabilidad financiera de le paciente. Los Pacientes deben saber el tipo de plan que tienen y la responsabilidad financiera que tienen hace el balance de la cuenta. Esta Información debe aparecer en el Resumen de Descripción del Plan ( SPD.

Cuando el servicio es recibido fuera de la red de proveedores de la compañía aseguradora, el paciente debe comunicarse con la compañía de seguro para que ellos se comuniquen con el proveedor de cuidados y pedir una reducción de los cargos UCR (Cargos Actuales) de ese paciente o pedirles que acepte los cargos UCR (Cargos Permitidos) de la compañía aseguradora como pago completo para aliviar el riesgo de que le cobren el balance de la cuenta.

Si el proveedor de cuidados acepta los cargos UCR (Cargos Permitidos) de la compañía aseguradora como pago completo, el paciente entonces no será responsable por el balance de la cuenta. Los proveedores pueden aceptar asignación (Cargos Permitidos) basados en caso a caso.

Si un proveedor de cuidado notifica al paciente verbal o por escrito cuando el paciente firma una renuncia informándoles que pueden ser responsables a el balance de la cuenta. El proveedor de cuidado puede tomar acción legal para colectar el balance de la cuenta Al paciente después que la compañía aseguradora ha pagado sus cargos UCR( Cargos Permitidos.

Los planes de salud Medicare y Tricare los dos tienen limites legales de 15% por Encima de los cargos (Allowable Charge) que un proveedor de cuidados puede cobrarle a un paciente por servicios ofrecidos. El proveedor de servicio tiene que borrar el balance. Otros planes de cuidados de salud generalmente no les ofrecen al paciente esta protección de cobrar balances excesivos a el paciente.

Cuando ocurre un cobro de balance en la cuenta causado por la diferencia en cargos UCR entre la compañía de seguro y el proveedor de cuidados, el primer recurso a tomar para el paciente seria Apelar los cargos UCR (Cargos Permitidos) de su compañía aseguradora. El objetivo de una Apelación es para que la compañía de seguro reembolse al proveedor de cuidados un porcentaje mas alto, dándole una reducción a la posibilidad financiera (Balance de La Cuenta) del paciente.

Cuando a sido agotado el proceso de Apelación. El paciente puede llevar el caso a la Comisión de Seguro de su estado para que investiguen los cargos UCR (Cargos Permitidos) de su compañía de seguro. Si su plan no es cubierto bajo ERISA. Sí Los Comisionados determinan que usted tiene un caso existe contra su compañía de seguro, el o ella puede exigir que la compañía aseguradora justifique su UCR (Cargos Permitidos). Es Posible que con la ayuda de los comisionados de seguro el paciente haga que la compañía aseguradora aumente el rembolso de los (Cargos Permitidos) a el proveedor de cuidados, reduciéndole al paciente la cantidad de su responsabilidad financiera.

Las siguiente información es un ejemplo de un UCR (Cargos Permitidos) de la compañía aseguradora y la responsabilidad financiera del paciente después de que su deducible este cubierto.

CUENTA DEL DR. BOB SMITH A LA COMPANIA DE SEGURO:
Cargos Actuales. $125.00

PAGO DE LA COMPANIA ASEGURADORA AL DR. BOB SMITH
Cargos Permitidos...........................................$90.00

CO-SEGURO DEL PACIENTE A 20% DE LA CANTIDAD PERMITIDA
Co-Seguro........................................................$18.00

BALANCE DE LA CUENTA QUE DEBE EL PACIENTE AL DR. BOB SMITH:
Balance............................................................$17.00

CANTIDAD TOTAL QUE EL PADIENTE DEBE AL DR. BOB SMITH:
Co-Seguro +Balance de la Cuenta...............$35.00