Consejos para apelar negaciones de seguros

Cuando necesite atención médica, la última cosa que quiere es preocuparse por si su seguro médico lo cubre. Su explicación de beneficios documento es una fuente importante de información sobre la cobertura. Por ejemplo, si no ha cumplido con su deducible anual, lo que parece ser una negación puede ser en realidad su responsabilidad fuera de su bolsillo. El seguro no comience a pagar su parte de los cargos hasta que haya alcanzado su deducible o pagado su parte del costo. Hay muchas razones por las cuales los servicios médicos pueden ser negados, pero siempre tiene el derecho de apelar la decisión de su aseguradora. Si bien puede ser desalentador para pensar en pasar por el proceso de la apelación, he aquí algunos consejos para que sea más suave y aumentar las probabilidades de una decisión favorable.

Antes de empezar su apelación, Investigar lo sucedido
Como consumidor, lo que necesita saber las reglas básicas acerca de su plan de seguro médico. Por ejemplo, lo que está cubierto por su plan? ¿Necesita una remisión para ser visto por un médico o de haber completado las pruebas? ¿Existe una instalación de red que usted está obligado a utilizar y se requiere autorización previa? Si usted no siguió los procedimientos de sus costos son probablemente más altas, o, a veces una solicitud de servicios es negada debido a un simple error de entrada de datos como un nombre mal escrito, Número de identificación del seguro, o la fecha de servicio equivocado. Si se trataba de un error por parte de su proveedor médico, pedirles que corregir el problema y volver a presentar la solicitud o reclamación. Si todavía no está seguro de por qué el reclamo fue denegado, llame a su plan y solicitar.

Identificar el “por qué” de la denegación
Antes de empezar una apelación exitosa, lo que necesita saber lo que se negó y por qué. Si aún no se ha proporcionado el cuidado negado, esto sería una denegación de autorización previa; si la atención se ha completado, esto sería una negación reclamaciones. Algunas de las razones más comunes para las negativas incluyen: se considera que no es médicamente necesario el tratamiento, el fármaco o terapia es off-formulario, el cuidado fue proporcionado por un proveedor fuera de la red, el servicio no es un beneficio cubierto bajo el plan de idioma, la terapia no se adhirió a la etapa de tratamiento de los requisitos, se ha excedido los límites de beneficios, o no se presentó ninguna autorización previa.

Unir fuerzas con Su Médico
Trabajar en conjunto con el personal de la oficina del doctor para juntar pruebas que demuestran que la atención que está buscando es médicamente necesario. también, confirman que el cuidado prescrito está cubierto por su plan de salud - esto está disponible en línea en el sitio web de miembro de su plan de salud. La información pertinente acerca de su historial médico puede ayudar a su solicitud de obtener la aprobación. La carta de rechazo o explicación de beneficios que recibió deben decirle cómo apelar la decisión, o puede llamar a su compañía de seguros directamente y averiguar cómo navegar el proceso de apelación junto con las líneas de tiempo que debe cumplir.

Reúna sus documentos y el plan Su Mensaje
Mientras se prepara para escribir su carta de apelación, es imprescindible citar claramente el servicio o el tratamiento que usted está buscando la aprobación para abordar y la razón específica de la denegación según lo declarado por el asegurador. La carta puede ser escrita por usted, por un médico o por un abogado en su nombre. Hablar de sus problemas de salud, en particular el historial completo de la reciente problema en cuestión. Incluya todos los tratamientos o terapias que has probado y hechos que compensan la razón de su reclamo fue denegado. Hablar de lo que va a pasar con su condición sin el tratamiento. Incluir evidencia de apoyo, tales como artículos de revistas revisadas por pares o las guías de tratamiento de las organizaciones reconocidas. Guarde una copia de toda la información presentada a la compañía de seguros. Lo más importante para recordar al apelar una negación es no darse por vencido, especialmente si su salud está en la línea!

Muchos estados ofrecen ayuda con la gestión de las negativas de seguro médico a través de su departamento de estado de los programas de seguros o de Ombudsman. asistencia gratuita de organizaciones sin ánimo de lucro pueden estar disponibles también.

Esta información es parte de la “Importa Empoderamiento Pathways” serie de contenidos desarrollado como parte de los asuntos del proyecto Corazón.

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