Les tenants et aboutissants de la recherche hors-réseau de soins

En sortant du réseau signifie que vous voyez un fournisseur qui ne dispose pas d'un accord en place avec votre compagnie d'assurance pour les conditions de paiement. Certains plans de santé, comme HMO ou OEP, ne rembourse pas les fournisseurs hors-réseau du tout. Cela signifie que ces plans, vous pourriez être responsable du montant total facturé par votre médecin si vous choisissez d'aller hors réseau pour les soins.

  • HMO: Organisation de maintenance de la santé
    Ces plans vous obliger à choisir un médecin de soins primaires qui vous orientera pour les soins aux prestataires spécialisés qui sont au sein de votre réseau.
  • OEB: Organisation fournisseur exclusif
    Ces plans ne vous obligent pas à choisir un médecin de soins primaires ou d'obtenir un renvoi de voir un spécialiste, mais ont souvent un réseau très limité de fournisseurs, et il n'y a pas hors-réseau avantage.
  • PPO: Preferred Provider Organizations
    Ces plans ont un réseau de fournisseurs, mais ils continueront à payer pour les soins hors réseau, mais à un taux inférieur. Vous n'avez pas besoin d'une recommandation d'aller à un spécialiste dans ce plan.
  • POS: Point de service
    Ces plans ressemblent HMO, mais sont moins restrictives parce que vous pouvez obtenir une couverture pour les soins hors réseau dans certaines circonstances. Mais, comme HMO, la plupart des plans de point de vente vous ont besoin pour obtenir un renvoi de votre médecin de soins primaires pour les soins spécialisés.

Voici un exemple de la façon dont le même plan peut payer en réseau et hors réseau de soins:

Il peut y avoir des moments où l'utilisation d'un hors-réseau fournisseur est votre meilleure option:

Situations d'urgence: Dans une situation d'urgence, vous devez aller à l'hôpital ou un établissement de soins d'urgence qui est le plus proche de vous. La plupart des plans feront une exception pour les soins hors-réseau dans le cas d'une véritable urgence. Il est important que vous ou un être cher, contactez votre compagnie d'assurance le plus rapidement possible en cas de situation d'urgence et de les informer que vous deviez rechercher hors-réseau de soins.

Distance questions: Si vous vivez dans une zone rurale et il n'y a pas de spécialiste à proximité du réseau par, vous devrez peut-être utiliser un médecin hors réseau. Contactez votre compagnie d'assurance si tel est le cas et ils peuvent être en mesure de négocier avec un médecin non participant à vos soins. Dans ces cas, de nombreux plans de santé couvriront le coût à un taux en réseau.

Les soins spécialisés: Si vous avez une maladie rare, spécialistes peuvent être limités, si les soins hors réseau peut être votre seule option. Ou si votre spécialiste traitant quitte votre réseau d'assurance, vous pouvez choisir de continuer que les soins en allant hors réseau. Selon votre plan, vous devrez peut-être faire appel pour une couverture continue en réseau, si seulement pour une période de temps ou d'un certain nombre de visites.

Out-of-Town soins: Si vous avez besoin de soins médicaux loin de chez eux, vous pourriez avoir à consulter un médecin pas connecté à votre plan. Si ce n'est pas une urgence, il est une bonne idée d'appeler votre plan de santé d'abord pour savoir s'il y a des médecins en réseau dans la région. Parfois, les assureurs gèrent votre visite à un fournisseur non-participation comme si elle était dans le réseau.

Cette information fait partie de la “It Matters Pathways Empowerment” série de contenu développé dans le cadre des questions du projet de coeur.

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