La presentación de una excepción al formulario

La mayoría de los planes de salud tienen una lista de medicamentos cubiertos llamada formulario que se eligen por un comité formado por médicos y farmacéuticos. Este comité revisa los medicamentos basado en la eficacia de la medicación es y su seguridad y el valor. Los planes de salud tienen la opción de cambiar el formulario en cualquier momento, incluso en medio de un año del plan. Si necesita un medicamento que no está en su lista de plan de, se puede pedir formalmente a su compañía de seguros para cubrir el medicamento para usted mediante la presentación de una “excepción al formulario”.

Cuando se enfrentan con los medicamentos no cubiertos, usted tiene la opción de presentar una excepción al formulario con su seguro para solicitar que le permiten a la cobertura de la medicación.

– Su médico es su aliado en esta. La mayoría de los planes requieren que su médico presente una excepción al formulario en su nombre. El médico tendrá que enviar la documentación a su plan de salud que indica la razón por la que usted no puede tomar los medicamentos preferidos y debe tener uno que no está actualmente en el formulario.

– Hay papeles típicamente específico que debe ser entregado como parte del proceso de excepción. Asegúrese de llamar a su plan de salud y obtener copias de las formas correctas para ser presentado para hacer el papel de su médico más fácil y evitar el retraso.

Algunos planes permiten excepciones en el formulario para ser presentadas en línea. Consulte el sitio web de su plan de salud para ver si tiene la posibilidad de presentar electrónicamente.

Escenarios donde Excepciones del formulario son comunes:
• es alérgico o ha tenido una reacción adversa a medicamentos alternativos incluidos en el formulario
• medicamentos alternos no funcionaron con su condición
• Su médico ha decidido que las opciones de medicamentos disponibles en el formulario no son apropiados para usted y el que fue prescrito es médicamente necesario
• Su médico cree que el uso de un medicamento del formulario puede escalar una condición médica subyacente

Factores a considerar:
– Una vez presentada la excepción, el plan debe proporcionar una decisión en un plazo 72 horas. Si su médico considera que usted no tiene el medicamento se puede poner en grave daño, o una solicitud acelerada “urgente” se puede presentar, y una decisión sería tomada por su plan de salud dentro de 24 horas.

– Si su excepción al formulario es negada por su plan de salud, es posible que tenga el derecho de apelar y pedir una reconsideración. Llame a su plan de salud con respecto a la negación y averiguar si usted tiene derecho a apelar, y de ser así, lo que es la escala de tiempo para la presentación.

– A excepción del formulario también se puede utilizar si el medicamento que su médico le ha recetado es en realidad en el formulario pero está sometido a restricciones tales como un límite de cantidad o un límite de dosis que su médico considera que no debe aplicarse en su caso.

– medicamentos recientemente aprobados más probable es que no se añadirán al formulario del plan inmediatamente después de su aprobación por la FDA. Si su médico considera que un medicamento de marca nueva es el mejor tratamiento para usted, una excepción al formulario puede ser necesario para acceder a la medicación.

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