Où commencer si l'assurance a refusé votre service et ne paierons pas

Si votre régime d'assurance refuse d'approuver ou de payer une réclamation médicale, y compris les tests, procédures ou soins spécifiques prescrits par votre médecin, vous avez des droits garantis à l'appel. Ces droits ont été étendus à la suite de la Loi sur les soins abordables.

Passez en revue votre lettre de refus avec précaution car il décrit vos prochaines étapes pour interjeter appel de leur décision.

Votre assureur doit vous fournir par écrit:

  • Informations sur votre droit de déposer un appel
  • La raison spécifique de votre demande de réclamation ou de la couverture a été refusée
  • Des instructions détaillées sur les exigences de présentation
  • les délais clés pour soumettre votre appel
  • La disponibilité d'un programme d'assistance aux consommateurs, si elle est disponible dans votre état

Raisons pour lesquelles votre assurance ne peut approuver une demande ou refuser le paiement:

  • Les services sont réputés ne pas médicalement nécessaires
  • Services ne sont plus appropriées dans un cadre de soins de santé ou un niveau de soins
  • L'efficacité du traitement médical n'a pas été prouvé
  • Vous n'êtes pas admissible à la prestation demandée par votre régime de santé
  • Les services sont considérés comme expérimentaux ou de recherche pour votre condition
  • La demande n'a pas été déposée en temps opportun

Pensez à un appel comme un différend contractuel sur l'interprétation des détails de la couverture du régime. Votre langage plan de la santé définit votre contrat.

Il est important de se rappeler, que l'autorisation préalable ne garantit pas le paiement de la demande.

Il y a plusieurs niveaux d'appel. Même si le premier appel est rejeté, vous avez des niveaux supplémentaires d'appels qui seront décrits dans vos documents de refus.

Si vous avez des factures médicales en retard sur les services qui ont déjà été réalisés, travailler avec vos fournisseurs afin que le projet de loi n'a pas été envoyé aux collections alors que le processus d'appel a lieu.

FAST FACT: Votre plan de santé ne peut pas laisser tomber votre couverture ou augmenter votre taux parce que vous leur demander de reconsidérer un refus lié aux soins.

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